ترجمه: دکتر رضا هژبرپور
در دسامبر 2010 مردي 40 ساله با تب راجعه (تب بالاتر از 39 درجه سانتي‌گراد)، 8 کيلوگرم کاهش وزن و تعريق شبانه به مدت 5 ماه به اين مرکز مراجعه نمود. در آن زمان وي علايم تنفسي نداشت. در دسامبر 2010 با پزشک خانواده خود مشاوره کرده بود که پزشک خانواده هيچ اختلال خانوادگي، مصرف فعلي دارو يا مسافرت اخير را ذکر نکرده و گزارش نموده بود که معاينات فيزيکي مکرر بيمار طبيعي بوده است….
راديوگرافي قفسه سينه، سونوگرافي شکم و آزمون‌هاي آزمايشگاهي شامل کشت خون و ادرار و آزمون‌هاي سرولوژيک جهت عفونت‌ها و بيماري‌هاي روماتولوژي طبيعي بودند. بعد از 3 مرتبه ويزيت سرپايي و ارزيابي‌هاي مکرر، بيمار معيارهاي تب با منشا ناشناخته (FUO) را پر مي‌کرد.
بعد از آن تنگي نفس فزاينده هنگام فعاليت ايجاد شد. CT اسکن قفسه‌‌سينه کدورت‌هاي ميکروندولار منتشر با نماي شيشه مات (ground- glass) را نشان داد (شکل 1). بيمار حيوان خانگي نداشت و هرگونه مواجهه با مواد استنشاقي سمي را انکار مي‌کرد. او اشاره نمود که يک دستگاه بخور (مرطوب‌کننده هوا) در دفتر کار خود دارد. علايم بيمار در طول يک هفته‌اي که به خارج از کشور سفر کرد، فروکش نمود ولي در بازگشت علايم مجددا عود کردند. معاينه فيزيکي طبيعي بود اما اشباع اکسيژن از 96 در استراحت به 92 پس از طي 3 طيقه پلکان کاهش يافت. عملکرد ريه طبيعي بود (90=FVC، 82=FEV1، 85=TLC و ظرفيت انتشار 90). لاواژ برونکوآلوئولار، لنفوسيتوز قابل توجه (79 لنفوسيت، شمارش تام سلولي برابر 1000 سلول در هر ميکروليتر) همراه با کاهش نسبت سلول‌هاي ياريگر به سرکوبگر (4/0 =CD8/CD4) و بدون رشد هيچ‌گونه باکتري را نشان داد. نمونه بيوپسي ريه از طريق برونش، التهاب بينابيني همراه لنفوسيت‌ها و هيستيوسيت‌ها را نشان داد. بر اساس لاواژ، CT اسکن و بهبود علايم بيمار با دور ماندن از محيط هميشگي، به پنومونيت بيش‌حساسيتي مظنون شديم. به بيمار توصيه شد دستگاه بخور را از دفتر کار خود دور کند و از درمان با گلوکوکورتيکوييد اجتناب شد. دو ماه پس از کنار گذاشتن منبع آنتي‌ژن مورد شک- دستگاه بخور- تب بيمار قطع شد و کاملا بهبود يافت. در آخرين پيگيري در ژوئن 2011، ظرفيت انتشار ريه وي به 107 افزايش يافته بود و طي بالا رفتن از پله‌ها افت اشباع اکسيژن رخ نمي‌داد.
FUO به صورت يک بيماري تب‌دار به مدت بيش از 3 هفته، تب بالاي 3/38 درجه سانتي‌گراد طي حداقل 2 نوبت و عدم تشخيص پس از گرفتن شرح حال، معاينه فيزيکي و بررسي‌هاي لازم استاندارد تعريف مي‌شود. اين بيمار سمع ريه و راديوگرافي قفسه سينه طبيعي داشت و معيارهاي تشخيصي FUO پيشنهادشده توسط پترسدروف (Petersdorf) را پر مي‌کرد. علل عمده FUO عبارتند از: عفونت‌ها (28)، بيماري‌هاي التهابي (21)، بدخيمي (17)، آرتريت تمپورال در سالمندان (16) و بدون تشخيص (19). در دو مجموعه جديد از توصيه‌ها پنومونيت بيش‌حساسيتي به عنوان يک تشخيص افتراقي FUO طبقه‌بندي نشده، اما به عنوان يک علت مورد ظن قرار گرفته است. انواع حاد و تحت‌حاد پنومونيت بيش‌حساسيتي با سرفه بدون خلط، تب، علايم سرشتي يا به طور شايع‌تر با تنگي نفس فعاليتي تظاهر مي‌کنند. شکايت عمده در اين بيمار، يک ناخوشي تب‌دار طول‌کشيده بود؛ وي در ابتدا تنگي نفس فعاليتي را انکار مي‌کرد که احتمالا به دليل سبک زندگي بدون تحرک او بود. انجام راديوگرافي قفسه سينه در بررسي FUO ضروري است ولي ممکن است طبيعي باشد. CT اسکن قفسه سينه در بيماراني که حتي علايم خفيف تنفسي دارند، قويا توصيه مي‌شود. انواع حاد و تحت‌حاد پنومونيت بيش‌حساسيتي يک نماي مشخصة شيشه مات دارند که بوسيله ميکروندول‌هاي متعدد ايجاد مي‌شود. بيش از 200 آنتي‌ژن آلي با اين اختلال همراهي داشته‌اند. منابع شايع پنومونيت بيش‌حساسيتي ذرات معلق در هوا ناشي از وان داغ، علوفه يا کود کپک‌زده (ريه کشاورزان)، فضولات پرندگان (ريه پرنده‌بازان)، و دستگاه‌هاي بخور هستند. با توجه به استفاده گسترده از دستگاه‌هاي بخور، تب بخور (humidifier fever) را نيز بايد در فهرست تشخيص‌هاي افتراقي تب راجعه مد نظر قرار داد.
منبع:
Something in the air. Lancet September 10, 2011; 378: 1048.
http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=51032
