توده تصادفی

ترجمه: دکترشيما فرزان

در ماه ژوئن 2010، خانمي 27 ساله، اهل هندوستان پس‌از تصادف با اتومبيل به بخش اورژانس ما آورده شد. وي شکستگي لگن داشت. مجموعه CT اسکن‌هاي روتين تروما از قفسه‌سينه به طور تصادفي ندول‌هايي در ريه راست، لنفادنوپاتي ناف ريه و توده‌اي بزرگ در قسمت تحتاني مدياستن نشان داد (شکل A). توده به وريد اجوف فوقاني و وريد ريوي تحتاني راست تهاجم داشت. شاخص توده بدني (BMI) وي m/kg2 16 بود ولي معاينه باليني نکته قابل ملاحظه ديگري نداشت….

غير از کاهش وزن اخير، حال مساعدي داشت و سيگاري نبود. شکستگي لگن تحت درمان محافظه‌کارانه قرار گرفت. تصويربرداري قفسه‌سينه بدخيمي پيشرفته را پيشنهاد مي‌داد. شستشو برونکوسکوپي و نمونه برداري مدياستن تحت هدايت سونوگرافي داخل پريتوئني هيچ اختلالي حتي مايکو باکتريوم توبرکلوز را نشان نداد. توراکوتومي سمت راست چسبندگي‌هاي شديد و ارتشاح شبه توموري لوب تحتاني ريه راست و مدياستن را نشان داد. نمونه‌هاي بيوپسي حاکي از ارتشاح گرانولوماتوي نکروزان و هايفاي قارچي بود. کشت انجام نشد ولي آزمايش تمام قارچي PCR براي سويه‌هاي آسپرژيلوس مثبت شد. PCR از نظر مايکوباکتريوم توبرکولوز منفي بود. سرعت رسوب اريترويستي (ESR) 102mm/h (محدود طبيعي زير 20mm/h) و IgE 2516ku/L (محدوده طبيعي زير 120ku/L) بود. نقص ايمني پيدا نشد. تست HIV منفي بود و زيرگروه‌هاي سلول T، عملکرد نوتروفيل و غلظت ساير ايمونوگلوبولين‌ها طبيعي بود. وي سابقه عفونت‌هاي مکرر، درمان مهارکننده ايمني يا سوء مصرف دارو نداشت. اکوکارديوگرافي از روي قفسه‌سينه هيچ‌گونه درگيري قلبي نشان نداد.

وريکونازول (Voriconazole) شروع شد که بيمار به درستي مصرف نکرد و 6 هفته بعد با درد در وسط قفسه‌سينه مراجعه کرد. ECG نشان‌دهنده بالا رفتن قطعه ST در قدام بود. يک لخته انسدادي در انتهاي شريان قدامي نزولي چپ مشاهده شد، لخته با موفقيت خارج گرديد. بيماري آترواسکلروز شريان کرونر مشاهده نشد. هيستوپاتولوژي با آمبولي آسپرژيلوسي مطابقت داشت. اکوکارديوگرافي از طريق مري نشان‌دهنده توده‌هايي وسيع و به شدت متحرک، چسبيده به دهليز دوطرف و انسداد وريدهاي فوقاني و تحتاني ريه راست بود و درگيري دريچه وجود نداشت (شکل 1-B). با تصويربرداري‌هاي بيشتر مکان‌هاي ديگري از آمبولي‌سپتيک شامل طحال، شريان تيبيال خلفي و آنوريزم مايکوتيک کبد مشاهده شد. CT اسکن مغز در گيري عصبي نشان نداد. وريکونازول و کسپوفونگين (Caspofungin) شروع شد. برداشتن کامل امکان پذير نبود، بنابراين جراحي باز قلب به سرعت انجام شد تا خطر آمبولي درآينده کاهش پيدا کند. حين جراحي تهاجم گسترده به دهليزها و انسداد وريدهاي ريوي راست مشاهده شد. کشت بافت از نظر آسپرژيلوس فلاووس مثبت بود. 14 روز پس‌از جراحي بيمار کاهش سطح هوشياري پيدا کرد و تصويربرداري سيستم عصبي هماتوم ساب دورال، يک آبسه در ورميس مخچه و خونريزي پاريتال چپ به همراه آنوريسم زمينه‌اي در شريان مغزي مياني را نشان داد. هماتوم ساب دورال تخليه و آنوريسم بسته شد. هيستوپاتولوژي با آنوريسم مايکوتيک مطابقت داشت. در ژانويه 2011، در آخرين پي‌گيري وي حال مساعدي داشت و وقايع بيشتر آمبولي رخ نداده بود و تحت درمان ضد قارچي دو دارويي قرار داشت.

بيمار ما تظاهرات نامعمولي از آسپرژيلوزيس مهاجم با درگيري گسترده قلب داشت. آسپرژيلوزيس مهاجم در افراد با ايمني کامل نادر است. هيچ اختلال ايمني ارثي يا اکتسابي در بيمار ما وجود نداشت. درگيري قلبي در آسپرژيلوزيس منتشر شايع است هرچند اندوکارديت مورال که در بيماري‌ها وجود داشت شکل تيپک درگيري قلبي نيست. اندوکارديت دريچه‌اي و پريکارديت شايعتر است. دستورالعملي براي اداره وضعيت درگيري قلبي وجود ندارد. مجموعه موارد باليني بيماران مبتلا به اندوکارديت آسپرژيلوسي حاکي از بقاء بهتر با درمان توام جراحي و ضد قارچي نسبت به تنها درمان با داروهاي ضد قارچي بود. اگرچه مرگ‌ومير کلي در گروه تحت درمان توام بالا بود، تقريبا تمام بيماران که تنها درمان ضد قارچي مي‌گرفتند فوت کردند. پزشکان بايد آگاه باشند که آسپرژيلوزيس مهاجم اگرچه نادر است ولي مي‌تواند بيماران با ايمني کامل را نيز درگير کند.

منبع:

Brooks M, et al. An accidental mass. Lancet May 21, 2011; 377: 1806.

 http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=51031

توسط یاسر حمزه لوی

متخصص در تولید محتوای مفید، کاربردی و موثر هستم. سال‌هاست به دلیل علاقه شخصی، در حوزه تندرستی، پزشکی و سلامت نیز به تولید محتوا بر اساس منابع معتبر خارجی می‌پردازم.

دیدگاهی بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *