در جستجوی قاتل مردان: غربالگری سرطان پروستات

 در جستجوی قاتل مردان/ترجمه: دکتر یاسر مالی

یک مرد ۵۰ ساله سفیدپوست غیراسپانیایی‌تبار برای اولین بار به شما مراجعه می‌کند و می‌خواهد تا درباره غربالگری سرطان پروستات برایش توضیح بدهید. وی سابقه خانوادگی سرطان پروستات ندارد و علایم مجاری ادراری تحتانی را نیز ذکر نمی‌کند. توصیه شما چیست؟…

مساله بالینی

سرطان پروستات شایع‌ترین سرطان تشخیص داده‌شده (پس از سرطان پوست) و دومین علت اصلی مرگ ناشی از سرطان در مردان آمریکایی محسوب می‌شود. انتظار می‌رود که در سال ۲۰۱۱ سرطان پروستات در ۲۴۰ هزار مرد تشخیص داده شود و نزدیک به ۳۴ هزار مورد مرگ را ایجاد کند. پس از اوج گرفتن در اوایل دهه ۱۹۹۰، تا سال ۲۰۰۷ میزان بروز سرطان پروستات (تعدیل‌شده بر حسب سن) به ۸/۱۶۵ مورد در هر ۱۰۰ هزار مرد و میزان مرگ‌ومیر آن به ۵/۲۳ مورد در هر ۱۰۰ هزار مرد کاهش یافته است (شکل ۱). بین سال‌های ۲۰۰۶-۱۹۹۹ تقریبا ۸۰ سرطان‌های پروستات در زمان تشخیص، از نظر بالینی محدود به پروستات بوده و تنها ۴ آن‌ها متاستاز داشته‌اند.

عوامل خطر قوی برای سرطان پروستات عبارتند از: سن بالا، سابقه خانوادگی مثبت و نژاد سیاه. میانه سنی افراد در هنگام تشخیص ۶۷ سال و میانه سنی هنگام مرگ ۸۱ سال است. خطر ابتلا به سرطان پروستات در بیمارانی که این سرطان در بستگان درجه اول آن‌ها تشخیص داده شده، ۲ برابر سایرین است. در ایالات متحده بیشترین میزان بروز سرطان پروستات به مردان سیاه‌پوست مربوط می‌شود که در این افراد احتمال تشخیص سرطان پروستات در مراحل پیشرفته بیشتر از هر گروه قومی یا نژادی دیگر است.

در ایالات متحده تقریبا ۹۰ سرطان‌های پروستات به وسیله غربالگری تشخیص داده می‌شوند. پس از معرفی آزمون آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA)، خطر مواجه شدن با تشخیص سرطان پروستات در طول عمر نزدیک به ۲ برابر شده و از حدود ۹ در سال ۱۹۸۵ به ۱۶ در سال ۲۰۰۷ رسیده است.

اکثریت عمده مردانی که تشخیص سرطان پروستات برای آن‌ها گذاشته شده، بر اثر عللی غیر از این مشکل می‌میرند. مطالعات مجموعه موارد مبتنی بر اتوپسی حاکی از آن هستند که ۳۰ مردان بالای ۵۰ سال و ۷۰ مردان بالای ۷۰ سال مبتلا به سرطان پروستات مخفی هستند. تحلیل داده‌های حاصل از بانک اطلاعاتی «مراقبت پیگیرانه، اپیدمیولوژی و نتایج نهایی»(۱) (SEER) و دادخواست‌های مدیکر به ارزیابی پیامد بیماری در حدود ۹۰ هزار مرد سالمند پرداخته که بین سال‌های ۲۰۰۲-۱۹۹۲ تشخیص سرطان پروستات در مراحل اولیه برای آن‌ها گذاشته شده ولی مراقبت از آن‌ها بدون انجام درمان علاج‌بخش صورت گرفته است. در این مطالعه خطر ۱۰ ساله مرگ ناشی از سرطان پروستات از تقریبا ۸ در تومورهای دارای تمایز مناسب تا ۲۶ در تومورهای دارای تمایز اندک متغیر بوده ولی خطر ۱۰ ساله مرگ ناشی از سایر علل، صرف‌نظر از درجه تومور، ثابت و نزدیک به ۶۰ بوده است.

راهبردها و شواهد

آزمون‌های غربالگری

منطق انجام غربالگری آن است که شناسایی و درمان زودهنگام سرطان‌های بدون علامت در مقابل درمان در زمان تشخیص بالینی، بتواند طول عمر را افزایش دهد. غربالگری موثر سرطان نیازمند وجود دو عامل است: یک آزمون دقیق، پایا و به آسانی قابل انجام که سرطان‌های دارای اهمیت بالینی را در مرحله پیش از تشخیص بالینی شناسایی کند؛ و درمان موثری که در صورت انجام زودهنگام به جای صبر کردن برای بروز علایم و نشانه‌های بیماری، باعث پیامدهای بهتر شود.

طی سال‌های متمادی، معاینه رکتوم با انگشت آزمون اصلی غربالگری برای سرطان پروستات بود. با این حال، در این آزمون تفاوت‌های قابل ملاحظه‌ای بین انجام‌دهندگان مختلف وجود دارد و اکثر سرطان‌های شناسایی‌شده با این روش در مراحل پیشرفته هستند. در اواخر دهه ۱۹۸۰ آزمون PSA‌ که در ابتدا برای مراقبت پیگیرانه سرطان پروستات ایجاد شده بود، به سرعت و به صورتی گسترده برای غربالگری پذیرفته شد. در سال ۲۰۰۱ یک بررسی پیمایشی مبتنی بر جمعیت در ایالات متحده نشان داد که ۷۵ مردان ۵۰ ساله و بالاتر تحت آزمون PSA‌ قرار گرفته‌اند. استفاده گسترده از آزمون PSA‌ بر این اساس بود که این آزمون در مقایسه با معاینه رکتوم با انگشت، سرطان‌های بیشتری را در مراحل اولیه تشخیص می‌داد. البته شواهدی وجود نداشت که نشان دهد این آزمون خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات را کمتر می‌کند.

در ابتدا مقادیر PSA‌ بالاتر از ۰/۴ نانوگرم بر میلی‌لیتر غیرطبیعی تلقی می‌شدند ولی بعدا سطوح آستانه پایین‌تری برای آن پیشنهاد شدند. برآورد عملکرد تشخیصی آزمون PSA‌ بر اساس سطوح آستانه آن در جدول ۱ مورد بررسی قرار گرفته است. اکثر مقادیر غیرطبیعی PSA‌ نتایج مثبت کاذب هستند که می‌توانند ناشی از هیپرتروفی خوش‌خیم پروستات، پروستاتیت یا سیستیت، انزال، ترومای پری‌آنال، یا استفاده اخیر از ابزارهای تشخیصی یا جراحی در مجاری ادراری باشند. به علاوه، طبیعی بودن میزان PSA‌ وجود سرطان پروستات را رد نمی‌کند؛ زیرا در گروه شاهد کارآزمایی پیشگیری از سرطان پروستات پس از انجام بیوپسی پروستات در پایان مطالعه مشخص شد که این سرطان در ۱۵ مردانی که معاینه طبیعی رکتوم با انگشت و سطح PSA‌ برابر یا کمتر از ۰/۴ نانوگرم بر میلی‌لیتر داشتند (و در

۹ مردانی که معاینه طبیعی رکتوم با انگشت و سطح PSA‌ آن‌ها برابر یا کمتر از ۰/۱ نانوگرم بر میلی‌لیتر بود)، وجود داشته است.

به منظور بهبود دقت تشخیصی آزمون PSA‌ رویکردهای متعددی پیشنهاد شده است از جمله: اندازه‌گیری سرعت بالا رفتن PSA (تغییر آن در طی زمان)، سطوح PSA‌ آزاد و متصل به پروتئین‌ها، چگالی PSA‌ (سطح PSA‌ تقسیم بر حجم پروستات)، و استفاده از سطوح آستانه PSA‌ به صورت اختصاصی برای سن و گروه قومی یا نژادی بیمار. با این حال، فایده بالینی این رویکردها همچنان اثبات‌نشده باقی مانده است.

منافع بالقوه غربالگری

داده‌های حاصل از مطالعات اکولوژیک و مورد- شاهدی حاکی از همراهی بین انجام آزمون PSA‌ با کاهش مرگ‌ومیر سرطان پروستات بوده‌اند اما این یافته‌ها متناقض هستند. داده‌های مطالعه SEER کاهش ثابت میزان مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات را از سال ۱۹۹۴ تاکنون نشان داده‌اند اما میزان مطلق این کاهش فقط ۴/۱۰ مورد مرگ به ازای هر ۱۰۰ هزار مرد بوده است (شکل ۱). الگوهای ریاضی برآورد کرده‌اند که ۷۰-۴۵ از این کاهش مشاهده‌شده در مرگ‌ومیر می‌تواند قابل انتساب به غربالگری به وسیله PSA‌ باشد.

با این حال، گزارش‌های اخیر از نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌شده ارزش غربالگری به وسیله PSA‌ را به صورت قانع‌کننده‌ای اثبات نمی‌کنند (جدول ۱ را در ضمیمه تکمیلی مقاله در پایگاه اینترنتی nejm.org ببینید). هرچند کارآزمایی تصادفی‌شده اروپایی برای غربالگری سرطان پروستات(۱) (ERSPC؛ نشان داده که غربالگری باعث کاهش متوسطی در مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات می‌شود، کارآزمایی آمریکایی غربالگری سرطان‌های پروستات، ریه، کولورکتال و تخمدان(۲) (PLCO) هیچ منفعتی را از غربالگری سرطان پروستات نشان نداده است.

مطالعه ERSPC در ۷ مرکز در اروپا انجام شده و ۱۸۲۱۶۰ مرد ۷۴-۵۰ ساله را به صورت تصادفی در دو گروه غربالگری با PSA هر ۴ سال یک‌بار (جز غربالگری هر ۲ سال یک‌بار در سوئد) یا مراقبت معمول (بدون غربالگری به وسیله PSA) قرار داده است. یافته‌های اولیه مربوط به مرگ‌ومیر بر اساس داده‌های حاصل از ۱۶۲۲۴۳ مرد ۶۹-۵۵ ساله به دست آمده است. در این مطالعه، طی دوره پیگیری با میانه مدت ۹ سال، سرطان پروستات در ۲/۸ از افراد گروه غربالگری و ۸/۴ از افراد گروه شاهد شناسایی شد (۷۱ افزایش در گروه غربالگری). مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات در گروه غربالگری ۲۰ (فاصله اطمینان ۹۵: ۳۵-۲) کمتر بود. با این حال تفاوت مطلق بین این دو گروه فقط ۷/۰ مورد مرگ به ازای هر ۱۰۰۰ مرد بود؛ یعنی باید ۱۴۱۰ مرد برای مدتی تقریبا ۲ برابر این دوره ۹ ساله تحت غربالگری قرار می‌گرفتند تا از یک مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات پیشگیری شود. به علاوه، سرطان پروستات باید در ۴۸ مرد تشخیص داده می‌شد تا از یک مورد مرگ پیشگیری گردد. غربالگری باعث کاهش کلی مرگ‌ومیر یا کاهش مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات در مردان ۵۴-۵۰ ساله یا ۷۴-۷۰ ساله نمی‌شد.

تحلیل‌های بعدی این داده‌ها نشان داد که پس از تعدیل از نظر عدم پایبندی (برآورد کاهش نسبی مرگ‌ومیر ۲۷) و تعدیل اضافی از نظر اختلاط گروه‌های مطالعه (یعنی انجام غربالگری به وسیله PSA در افرادی که به طور تصادفی در گروه غربالگری قرار نگرفته بودند؛ برآورد کاهش نسبی مرگ‌ومیر ۳۱)، منفعت غربالگری منظم باید بیشتر باشد. با این حال، حتی این تحلیل‌های بعدی که بیش از تحلیل اصلیِ قصد درمان مستعد تورش(bias) بودند، فقط منفعت مطلق اندکی را از نظر بقا نشان می‌دادند.

نتایج حاصل از کارآزمایی تصادفی‌شده غربالگری در گوته‌بورگ سوئد که جزئی از مطالعه ERSPC بود، در مردان ۶۴-۵۰ ساله‌ای که با میانه مدت ۱۴ سال پیگیری شده بودند، کاهش بیشتر خطر مرگ ناشی از سرطان پروستات را با غربالگری نشان داد (۴۴؛ فاصله اطمینان ۹۵: ۶۱-۱۸). این یافته به معنای تعداد مورد نیاز برای غربالگری برابر ۲۹۳ و تعداد مورد نیاز برای تشخیص برابر ۱۲ جهت پیشگیری از یک مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات است. توجیه‌های احتمالی برای این یافته عبارتند از: انجام آزمون PSA به فواصل کوتاه‌تر، طیف سنی جوان‌تر، پیگیری طولانی‌تر در این مرکز، و یا صرفا شانس (چون عدد مربوط به برآورد تحلیل چندمرکزی در محدوده فاصله اطمینان ۹۵ درصدی برآورد خاص این مرکز قرار می‌گیرد). مطالعات برآورد کرده‌اند که غربالگری به وسیله PSA سرطان‌ها را ۱۰-۵ سال پیش از قابلیت تشخیص بالینی، شناسایی می‌کند (زمان تقدم) و منحنی‌های بقای پس از درمان برای سرطان‌های شناسایی‌شده به صورت بالینی، تا مدت حداقل ۵ سال فاصله چندانی از هم نمی‌گیرند. بر این اساس، یک مطالعه الگوسازی، داده‌های مطالعه ERSPC از تمام مراکز را به مدت پیگیری طولانی‌تر تعمیم داده و منافع روزافزون غربالگری را در طی زمان مشخص کرده است؛ در مدت ۱۲ سال پیگیری، برای پیشگیری از یک مورد مرگ ناشی از سرطان پروستات، تعداد مورد نیاز برای غربالگری به ۵۰۳ و تعداد مورد نیاز برای تشخیص به ۱۸ مورد خواهد رسید.

در مقابل، کارآزمایی PLCO که ۷۶۶۹۳ مرد بین ۷۴-۵۵ ساله در بدو مطالعه را به صورت تصادفی تحت «آزمون سالانه PSA برای مدت ۶ سال به اضافه معاینه سالانه رکتوم با انگشت برای مدت ۴ سال» یا «عدم غربالگری» قرار داده، کاهشی را در مرگ‌ومیر کلی یا مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات در گروه غربالگری نشان نداده است. در این مطالعه، غربالگری باعث افزایش معنی‌دار شناسایی سرطان شد؛ به نحوی که در مدت ۷ ساله پیگیری، تعداد سرطان‌های شناسایی‌شده در گروه غربالگری ۲۲ بیشتر از گروه شاهد بود (۲۸۲۰ مورد در مقابل ۲۳۲۲ مورد). سرطان‌های یافت‌شده در گروه غربالگری مشخصات مطلوب‌تری از جمله مرحله و نمره گلیسون پایین‌تری نسبت به گروه شاهد داشتند (نمره گلیسون مجموع دو مرحله یا الگوی بافتی شایع تومورهای پروستات است که هرکدام با مقیاسی بین ۵-۱ مرحله‌بندی می‌شوند و در آن مرحله ۵ نشانگر مهاجم‌ترین الگو است). با وجود این، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات در گروه غربالگری در مقایسه با گروه شاهد کاهشی نشان نمی‌داد (نسبت میزان ۱۳/۱، ۷۰/۱-۷۵/۰).

با این حال عوامل متعددی ممکن است باعث تورش نتایج کارآزمایی PLCO به سمت فرضیه صفر شده باشند. بیش از ۴۰ افراد شرکت‌کننده در این مطالعه طی ۳ سال قبل از ورود به آن حداقل یک‌بار تحت آزمون PSA قرار گرفته بودند. انجام سریال PSA با کاهش میزان شناسایی سرطان پروستات و نیز شناسایی تومور در مراحل اولیه‌تر و با مشخصات تهاجمی کمتر در زمان تشخیص همراه است. با توجه به زمان تقدم طولانی مربوط به آزمون PSA، ممکن است مدت ۷ ساله پیگیری برای نشان دادن منفعت از نظر بقا کافی نباشد. همچنین اختلاط گروه‌ها در این مطالعه قابل ملاحظه بوده و بیش از نیمی از افراد گروه شاهد در سال ۶ مطالعه انجام آزمون PSA را ذکر می‌کردند. به علاوه، تنها ۴۰ از مردان گروه غربالگری با نتیجه غیر طبیعی PSA اولیه، واقعا تحت بیوپسی پروستات قرار گرفته‌اند و این میزان در دورهای بعدی غربالگری حتی کمتر از این بوده است.

مضرات بالقوه غربالگری

غیر طبیعی بودن آزمون PSA منجر به انجام بیوپسی می‌شود که گاهی می‌تواند به خونریزی، درد یا عفونت بینجامد. انجام بیوپسی می‌تواند با استرس همراه باشد و بعضی از مردان علی‌رغم منفی بودن نتیجه بیوپسی، دچار نگرانی دایمی از احتمال ابتلا به سرطان می‌شوند. الگوهای ریاضی برآورد کرده‌اند که ۴۲-۲۳ از سرطان‌های شناسایی‌شده با PSA در مقوله «تشخیص بیش از حد» قرار می‌گیرند زیرا با توجه به میزان امید به زندگی در زمان تشخیص و سیر طبیعی سرطان در صورت عدم غربالگری، انتظار نمی‌رود که این سرطان‌ها در طول زندگی فرد مشکل بالینی ایجاد کنند. درمان تهاجمی این سرطان‌ها با تحمیل غیرضروری خطر اختلال عملکرد ادراری، جنسی و گوارشی همراه است که تاثیر سوئی بر کیفیت زندگی فرد می‌گذارند.

کارآزمایی‌های درمانی

انجام آزمون PSA پیش از آن که داده‌ای در حمایت از منافع درمان تهاجمی سرطان پروستات در مراحل اولیه وجود داشته باشد، رواج پیدا کرد. در سال ۲۰۰۲ مطالعه شماره ۴ گروه سرطان پروستات اسکاندیناوی که در آن ۶۹۵ مرد زیر ۷۵ سال مبتلا به مراحل اولیه سرطان پروستات به صورت تصادفی تحت پروستاتکتومی رادیکال یا صبر و نظاره قرار گرفتند، پس از پیگیری با میانه مدت ۲/۶ سال، کاهش نسبی زیان از نظر مرگ ناشی از سرطان پروستات را به میزان ۵۰ (۶/۴ در مقابل ۹/۸) در گروه پروستاتکتومی نشان داد. این منفعت از نظر مرگ‌ومیر پس از پیگیری به مدت ۱۵ سال همچنان پابرجا بود. با این حال هیچ منفعتی از نظر بقا در مردان بالای ۶۵ سال در زمان تشخیص و درمان، یافت نشد. از آن‌جا که در این مطالعه تنها حدود ۵ از تومورها با غربالگری شناسایی شده بودند و بیش از ۷۵ آن‌ها قابل لمس بودند، قابلیت تعمیم این یافته‌ها به بیماران آمریکایی مورد تردید است.

کارآزمایی مداخله در مقابل تحت نظر گرفتن برای سرطان پروستات، ۷۳۱ مرد مبتلا به مراحل اولیه سرطان پروستات را به صورت تصادفی تحت پروستاتکتومی رادیکال یا صبر و نظاره قرار داده است. سه‌چهارم این تومورها به صورت اولیه بر اساس نتایج غیر طبیعی PSA تشخیص داده شده و حدود نیمی از آن‌ها قابل لمس بوده‌اند. نتایج ابتدایی این مطالعه پس از ۱۲ سال پیگیری حاکی از عدم اختلاف معنی‌دار از نظر مرگ‌ومیر کلی یا مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات خصوصا در مردان مبتلا به سرطان‌های کم‌خطر بوده است. در سایر کارآزمایی‌های تصادفی‌شده، ترکیب پرتودرمانی از خارج بدن و درمان محرومیت از آندروژن در مقایسه با پرتودرمانی تنها در مردان مبتلا به سرطان‌های اولیه پروستات با خطر متوسط یا بالا، و در مقایسه با درمان محرومیت از آندروژن تنها در مردان مبتلا به سرطان‌های موضعی پیشرفته، با افزایش بقای کلی و مختص بیماری همراهی داشته است. در حال حاضر داده‌هایی حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده برای مقایسه پرتودرمانی با جراحی یا صبر و نظاره در مراحل اولیه سرطان پروستات، در دست نیست.

تصمیم‌گیری آگاهانه

با توجه به پیچیدگی مسائل مربوط به غربالگری سرطان پروستات، متخصصان توصیه می‌کنند که به بیماران در امر تصمیم‌گیری آگاهانه کمک شود. با این حال آزمون PSA غالبا بدون بحث در مورد منافع و مضرات غربالگری درخواست می‌شود. موانع مهمی که پیش روی چنین بحثی قرار دارند، عبارتند از نیازهای بالینی مختلف و چالش ارایه اطلاعات کافی برای حمایت از تصمیم‌گیری. یک راهبرد برای رساندن اطلاعات مناسب، استفاده از ابزارهای کمکی تصمیم‌گیری است که طبق تعریف، مداخلاتی هستند که «با ارایه اطلاعات در مورد گزینه‌های موجود و پیامدهای آن‌ها برای سلامت هر فرد، به افراد در انجام انتخاب‌های آزادانه و مشخص از بین گزینه‌های مختلف کمک می‌کنند». یک فرابررسی روی ۱۸ کارآزمایی تصادفی‌شده روی ابزارهای کمکی تصمیم‌گیری در غربالگری (شامل مطالب ویدیویی، مکتوب یا اینترنتی) نشان داد که این ابزارها به صورت معنی‌داری آگاهی و اعتماد به نفس بیمار را در امر تصمیم‌گیری راجع به غربالگری افزایش می‌دهند و نیز باعث کاهش میزان غربالگری به وسیله PSA می‌شوند.

حیطه‌های عدم قطعیت

مردانی که تحت غربالگری منظم به وسیله PSA قرار می‌گیرند، با احتمال بسیار بیشتری نسبت به افراد غربالگری‌نشده، با تشخیص سرطان پروستات مواجه می‌شوند. البته نسبت قابل ملاحظه‌ای از سرطان‌های پروستات شناسایی‌شده به وسیله PSA در مقوله «تشخیص بیش از حد» قرار می‌گیرند. از سطح PSA، یافته‌های معاینه رکتوم با انگشت و نمره گلیسون در بیوپسی می‌توان برای طبقه‌بندی بیماران به گروه‌های خطر مختلف استفاده کرد اما این روش‌ها نمی‌توانند دقیقا پیش‌بینی کنند که کدام سرطان‌ها در آینده باعث ایجاد بیماری در فرد می‌شوند. در نتیجه، اکثر مردانی که سرطان آن‌ها در مراحل اولیه تشخیص داده می‌شود، یک درمان بالقوه علاج‌بخش از قبیل جراحی یا پرتودرمانی را انتخاب می‌کنند. نشانگرهای زیستی که شاید بتوانند سرطان‌های پرخطر را شناسایی کنند (و جلوی درمان غیر ضروری را بگیرند)- از جمله نشانگرهای هیپرمتیلاسیون و بیان ژنی- تحت ارزیابی هستند اما فایده بالینی آن‌ها در حال حاضر مشخص نیست.

یک رویکرد جایگزین با هدف به حداقل رساندن مضرات تشخیص بیش از حد برای مردان مبتلا به سرطان‌های کم‌خطر (PSA مساوی یا کمتر از ۱۰ نانوگرم بر میلی‌لیتر و نمره گلیسون مساوی یا کمتر از ۶) عبارت است از راهبرد مراقبت پیگیرانه فعال با استفاده از انجام سریال PSA، معاینه رکتوم با انگشت و بیوپسی پروستات. در این حالت درمان تهاجمی تنها در صورت بروز نشانه‌های پیشرفت بالینی در جریان مراقبت پیگیرانه (هرچند معیارهای تعیین این پیشرفت همچنان مورد اختلاف نظر هستند) یا به درخواست بیمار انجام خواهد شد. نتایج تجمعی ۷ مطالعه مشاهده‌ای شامل ۲۱۳۰ بیمار نشان‌دهنده خطر بسیار اندک مرگ ناشی از سرطان پروستات (۳/۰) با این روش بوده و طی پیگیری با میانه مدت ۴۳ ماه، ۶۴مردان همچنان به جای دریافت درمان تهاجمی به مراقبت پیگیرانه فعال پایبند مانده بودند. کارآزمایی تصادفی‌شده ارزیابی و درمان سرطان پروستات ۲۰۵۰ مرد ۶۹-۵۰ ساله مبتلا به سرطان پروستات در مراحل اولیه را وارد مطالعه کرده و آن‌ها را حداقل تا سال ۲۰۱۳ پیگیری خواهد کرد تا میزان بقا و پیشرفت بیماری را بین مراقبت پیگیرانه فعال و درمان تهاجمی مقایسه کند.

با این که استفاده از ابزارهای کمکی تصمیم‌گیری برای حمایت از تصمیم‌گیری در مورد غربالگری توصیه می‌شود، برای تعیین بهترین قالب، زمان‌بندی و شرایط ارایه آن‌ها و تاثیرشان بر پیامدهای بالینی، هنوز به پژوهش‌های بیشتری نیاز است.

راهکارها

راهکارهای اولیه انجمن اورولوژی آمریکا و جامعه سرطان آمریکا قویا از غربالگری روتین و سالانه سرطان پروستات حمایت می‌کردند ولی راهکارهای بعدی آن‌ها تردیدهای مربوط به پیامدهای غربالگری را مد نظر قرار دادند. راهکارهای کنونی انجمن اورولوژی آمریکا و جامعه سرطان آمریکا که پس از انتشار نتایج کارآزمایی‌های ERSPC و PLCO روزآمد شده‌اند، در جدول ۲ به صورت خلاصه ذکر گردیده‌اند. هر دوی این سازمان‌ها تصمیم‌گیری مشترک بیمار و پزشک و انجام دوره‌ای آزمون PSA در صورت امید به زندگی حداقل ۱۰ ساله بیمار را تشویق کرده‌اند. با این حال این راهکارها از نظر سن توصیه‌شده برای شروع روتین بحث درباره غربالگری و معیارهای ارجاع برای بیوپسی با هم اختلاف دارند. در راهکارهای جامعه سرطان آمریکا همچنین چالش‌های مربوط به کمک به تصمیم‌گیری آگاهانه بیماران مورد توجه قرار گرفته و تعدادی از ابزارهای کمکی تصمیم‌گیری برای غربالگری که به صورت مکتوب و اینترنتی در دسترس عموم قرار دارند، معرفی شده‌اند.

کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده اخیرا پیش‌نویس توصیه‌ای را علیه غربالگری به وسیله PSA در مردان بی‌علامت صرف‌نظر از سن، گروه قومی و نژادی و سابقه خانوادگی منتشر کرده است (جدول ۲). این کارگروه نتیجه‌گیری کرده که زیان‌های غربالگری بر منافع آن می‌چربند. تا زمان انتشار این مقاله هنوز توصیه نهایی این کارگروه منتشر نشده است.

نتیجه‌گیری و توصیه‌ها

تصمیم‌گیری در مورد غربالگری سرطان پروستات باید بر اساس ترجیح یک بیمار مطلع صورت گیرد. مرد معرفی‌شده در ابتدای مقاله باید با مشخص کردن ارزش‌ها و ترجیحات خود در مورد پیامدهای احتمالی غربالگری، در یک فرایند تصمیم‌گیری مشترک دخیل شود. حمایت از این تصمیم‌گیری نیازمند آگاه ساختن فرد از این موارد است: خطر (متوسط) سرطان در وی، سیر غالبا آهسته سرطان‌های پروستات، محدودیت‌ دقت آزمون‌های غربالگری و تشخیصی، و منافع و مضرات بالقوه غربالگری و درمان. باید به بیمار گفته شود که شواهد حاصل از مطالعات بزرگ در مورد کاهش مرگ‌ومیر سرطان پروستات با غربالگری، کاملا متناقض هستند. با آن‌ که مقالات در مورد نتایج اولیه کارآزمایی‌ها ممکن است منافع بالقوه غربالگری در کاهش مرگ‌ومیر سرطان پروستات را کمتر از میزان واقعی برآورد کرده باشند، ثابت نشده که غربالگری بتواند بقای کلی را افزایش دهد. به علاوه، منفعت مطلق اندک از نظر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پروستات را باید در مقابل مضرات بالقوه تشخیص بیش از حد و عوارض درمان از جمله اختلال عملکرد ادراری، جنسی و گوارشی، سنجید. همچنین، در حال حاضر درمان بهینه برای مراحل اولیه سرطان پروستات- اگر اساسا چنین درمانی وجود داشته باشد- نامشخص است. استفاده از یک ابزار کمکی تصمیم‌گیری (به عنوان مثال برای مردان سفیدپوست به صورت رایگان در این نشانی:

www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prosguide.pdf) ممکن است بحث موثرتر و کاراتر برای رسیدن به بهترین تصمیم را تسهیل نماید.

منبع:

Hoffman RM. Screening for prostate cancer. New England Journal of Medicine November 24, 2011; 365: 2013-9.

http://www.salamatiran.com/NSite/FullStory/?Id=51036

توسط یاسر حمزه لوی

متخصص در تولید محتوای مفید، کاربردی و موثر هستم. سال‌هاست به دلیل علاقه شخصی، در حوزه تندرستی، پزشکی و سلامت نیز به تولید محتوا بر اساس منابع معتبر خارجی می‌پردازم.

دیدگاهی بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *